健康保険

病気やケガ、妊娠悪露、切迫流産、帝王切開で入院！支払い額を抑える「限度額適用認定証」とは？

池口由里絵 2019年11月27日

最終更新日：2022年12月12日　

■　病気やケガ（労災を除く）

■　妊娠悪露・切迫流産・切迫早産・帝王切開

などで入院・手術が決まった時や通院で窓口の支払いが高額になりそうな時、すぐにしたいのが「限度額適用認定証」の申請手続きです。　

入院手続きをする時「限度額適用認定証」を健康保険証と一緒に病院の窓口に提示すれば、1ヵ月（1日～月末までの暦日）の支払いが※自己負担限度額までで済みます。

※病院などの保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局など、それぞれでの取扱いとなります

（例）窓口負担割合が3割の70歳未満の人

・1ヵ月の総医療費（10割）が100万円

・所得区分：区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の人）

■ 健康保険証だけを窓口に提示し、限度額適用認定証を提示しない場合

→30万円（3割負担分）を病院の窓口で支払うことになる。

後日、高額療養費の申請すると「窓口で支払った金額ー自己負担限度額＝差額」が払い戻される。（約3ヶ月後）

上記の人の自己負担限度額と払い戻される差額の金額は、下記のようになる。

自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費100万円－267,000円）×1％＝87,430円

窓口で支払った額30万円ー自己負担限度額87,430円＝差額212,570円

■ 健康保険証と限度額適用認定証を提示した場合　

病院の窓口で支払うのは、87,430円（自己負担限度額）。

→後日、高額療養費の申請が不要となります。

出典：全国健康保険協会医療費が高額になりそうなとき

なお通院で窓口での支払いが高額になりそうな時も、限度額適用認定証が利用できます。

令和5年1月以降、健康保険の限度額適用認定申請書や高額療養費支給申請書など、協会けんぽでは各種申請書（届出書）の様式が変更されます。

令和5年1月から変更される健康保険の各種申請書（届出書）の様式・新様式のダウンロードについては、下記をご参照ください。

出典：全国健康保険協会「申請書の様式変更について」

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池口由里絵

2015年3月に島根県益田市にて社会保険労務士事務所を開業した池口と申します。「求人を出しても応募がない」「優秀な人に長く勤めてもらいたい」と人材不足や労務管理に悩む社長さまのご相談をオンライン（Zoom、Skype、Chatwork）・LINE・メール・FAX・電話・訪問などご希望の方法で承っております。令和３年度財団法人介護労働安定センター雇用管理コンサルタント任命。

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