健康保険

1年前に入院・通院で健康保険証のみ提示し高額の医療費を払った！還ってくるお金は？

池口由里絵 2019年11月28日

最終更新日：2022年12月12日

70歳未満の人が、病気やケガ・切迫早産などによる入院・手術・通院で、窓口の支払いが高額になりそうな時、すぐにしたいのが「限度額適用認定証」の申請手続きです。

入院手続きをする時「限度額適用認定証」を健康保険証と一緒に病院の窓口に提示すれば、支払いが自己負担限度額で済みます。

※暦日1ヵ月（1日～月末まで）の支払いが自己負担限度額以下

（例）窓口負担割合が3割、所得区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の人）の70歳未満の人が入院し、1ヵ月の総医療費（10割）が100万円の場合

上記の人が、健康保険証と限度額適用認定証を提示した場合、病院の窓口で支払うのは、87,430円（自己負担限度額）となります。　

緊急入院など、あらかじめ限度額適用認定証が入手できなかった場合で健康保険証だけを窓口に提示し、限度額適用認定証を提示しなかった場合は、30万円（3割負担分）を病院の窓口で支払うことになります。

後日、高額療養費の申請すると「窓口で支払った金額ー自己負担限度額＝差額」が払い戻されます。（約3ヶ月後）

上記の人の自己負担限度額と払い戻される差額の金額は、下記のようになります。

自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費100万円－267,000円）×1％＝87,430円

窓口で支払った額30万円ー自己負担限度額87,430円＝差額212,570円

出典：全国健康保険協会医療費が高額になりそうなとき

なお高額療養費の申請することができるのは

「診療を受けた月の翌月1日から2年以内」

とされています。

（例）平成30年6月2日～平成30年6月16日まで入院した人

→令和2年6月30日まで高額療養費の申請が可能です。

令和5年1月以降、健康保険の限度額適用認定申請書や高額療養費支給申請書など、協会けんぽでは各種申請書（届出書）の様式が変更されます。

令和5年1月から変更される健康保険の各種申請書（届出書）の様式・新様式のダウンロードについては、下記をご参照ください。

出典：全国健康保険協会「申請書の様式変更について」

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池口由里絵

2015年3月に島根県益田市にて社会保険労務士事務所を開業した池口と申します。「求人を出しても応募がない」「優秀な人に長く勤めてもらいたい」と人材不足や労務管理に悩む社長さまのご相談をオンライン（Zoom、Skype、Chatwork）・LINE・メール・FAX・電話・訪問などご希望の方法で承っております。令和３年度財団法人介護労働安定センター雇用管理コンサルタント任命。

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